Glosario

Cantidad que debe pagar cada año antes de que el seguro empiece a pagar ciertos servicios (normalmente aquellos por los que se paga un porcentaje en lugar de una cantidad fija en dólares)

Porcentaje que paga por los gastos cubiertos después de alcanzar la franquicia

Cantidad fija en dólares que se paga por determinados servicios

Lo máximo que pagará antes de que el plan pague el 100% del resto del año natural

Una Organización de Proveedores Preferentes o PPO es un tipo de plan de salud que contrata a proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Pagará menos si recurre a proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede recurrir a médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un coste adicional.

Una Organización para el Mantenimiento de la Salud o HMO (Health Maintenance Organization) tiene su propia red de médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria que han acordado aceptar el pago a un determinado nivel por los servicios que prestan. Las HMO suelen ofrecer una atención integrada y se centran en la prevención y el bienestar. Normalmente, no se ofrece cobertura para proveedores ajenos a la HMO excepto en casos de emergencia o si un proveedor de la HMO le remite a un especialista ajeno a la HMO porque ésta no ofrece esa especialidad.

Un lista de medicamentos es la lista de medicamentos (genéricos y de marca) cubiertos por un plan de farmacia. Un formulario suele ser revisado por un comité interno de la farmacia (formado por médicos y otros expertos) y puede cambiar en cualquier momento en función de nuevas pruebas u otros factores.

Los medicamentos genéricos aprobados por la FDA funcionan de la misma manera y proporcionan los mismos beneficios y riesgos clínicos que sus homólogos de marca. Se exige que un medicamento genérico sea igual que un medicamento de marca en cuanto a dosis, seguridad, eficacia, potencia, estabilidad y calidad, así como en la forma de tomarlo.

Pueden ser medicamentos genéricos o de marca que figuren en una lista de medicamentos con receta cubiertos por un plan de medicamentos con receta. También se llama lista de medicamentos.

Si un medicamento es «no de formulario», significa que no está incluido en el «formulario» o lista de medicamentos cubiertos de la compañía de seguros. Un medicamento puede no estar en el formulario porque se ha demostrado que una alternativa es igual de eficaz y segura pero menos costosa.

A veces, los medicamentos especiales requieren una manipulación y administración especiales (normalmente inyecciones o infusiones), y los pacientes que los utilizan pueden necesitar la supervisión cuidadosa de un profesional sanitario que vigile los efectos secundarios y se asegure de que la medicación funciona según lo previsto. Suelen ser medicamentos recetados de alto coste utilizados para tratar enfermedades complejas y crónicas como el cáncer, la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

La cobertura fiduciaria funciona por años naturales, del 1 de enero al 31 de diciembre.

Médicos, otros profesionales sanitarios, farmacias y centros de salud contratan con las compañías de seguros para convertirse en proveedores «de la red». Si acude a un proveedor que pertenece a la red de su compañía de seguros, normalmente pagará menos que si acude a un proveedor «fuera de la red» que no tiene contrato con su compañía de seguros. No espere que su proveedor de asistencia sanitaria sepa qué otros proveedores forman parte de su red. Compruebe con su plan de seguros si le remiten a otro proveedor de servicios para verificar que son proveedores dentro de la red.

Médicos, otros profesionales sanitarios, farmacias y centros que no hayan contratado con su seguro. En el caso de una PPO, los proveedores fuera de la red suelen estar menos cubiertos y le costarán más de su bolsillo. En el caso de una HMO, normalmente no se ofrece cobertura para proveedores fuera de la red (excepto en casos de emergencia o si un proveedor de la HMO le deriva a un especialista fuera de la HMO porque ésta no ofrece esa especialidad). Eso significa que si acude a un proveedor fuera de la red, usted será responsable del 100% del coste.

Un proveedor de atención primaria (PCP) ve a los pacientes para cosas comunes como resfriados y gripe, dolores de cabeza, dolor de espalda, etc. También gestionan enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes, la obesidad, la ansiedad y la depresión. Pueden remitirle a un especialista si tiene un problema de salud que se sale de su ámbito. Los médicos de cabecera coordinan su atención con otros proveedores, por lo que tienen una visión completa de sus necesidades sanitarias.

Atención sanitaria rutinaria como revisiones, vacunas contra la gripe y chequeos anuales para prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Los servicios preventivos cubiertos prestados por un proveedor participante son gratuitos.

Atención en la que se busca algo específico, como la causa de una enfermedad o una investigación más profunda del resultado de una prueba preventiva o un cribado.